新加坡:一名44岁的马来西亚人在一个缺氧的地下房间里窒息而死，这个房间是屠宰场屠宰前用来麻痹动物的机器的一部分。

　　何志明先生是一名维修技术员，住在新山，每天往返新加坡，在猪屠宰场和本地猪肉分销商第一产业担任维修技术员。

　　在周末公布的调查结果中，一名验尸官发现，他的死亡是一场与工作有关的事故，如果霍先生遵守了进入密闭空间并在密闭空间工作的规定，不幸的是，这是可以避免的。

　　去年7月18日，位于该公司屠宰场的二氧化碳催化器发生故障。

　　这台机器包括一个“摩天轮”系统，在那里，被称为贡多拉的金属笼子里的猪被放入一个充满二氧化碳的地下房间。

　　洞室长约2.3米，深约3.8米。舱室的顶部并不是完全封闭的，以允许贡多拉旋转进出。

　　验尸官的调查结果显示，操作员工作区域后面的一个气体探测器监测了舱内的环境二氧化碳水平，而舱内的二氧化碳供应由一个手动阀控制。

　　可以通过机器前面的人孔进入地下房间，那里有一个关于房间内密闭空间的警告标志。

　　井盖用两个螺栓固定，井盖的底部有一个安全联锁开关，以确保井盖打开时机器不会运行。

　　然而，据报道，在事故发生时，安全联锁开关已经损坏，更换的开关正在连接和测试中。

　　一个人可以使用一个固定的垂直梯子进入沙井，在沙井口安装一个安全笼。

　　据调查，该机器在2023年7月18日早上失去动力并发生故障。维修小组很快就开始排除故障，一直工作到下午5点，也就是他们下班的时候。

　　翌日上午，另外四名维修技术员继续进行维修工作，并于上午十一时三十分左右打开沙井盖，怀疑机械故障可能是由沙井盖安全联锁开关的电线故障所致。

　　当其中一名工人，Kathiravan Narajan先生，正在拆除固定机器门轴承的支架时，支架滑倒并掉进了地下房间。

　　Kathiravan先生说他会进入舱内取回掉落的支架，但被告知不要这样做。

　　他决定无论如何都要进去，戴上一个外科口罩，以及一个遮住半边脸的呼吸器——这不是一个适合进入缺氧密闭空间的防护装备。

　　然而，仅仅32秒，卡特拉万就感到不知所措，他的同事们帮助他走出了困境。

　　当维修部副经理Martin Ng Soo Leong先生听说这件事时，他指责Kathiravan先生不安全进入舱内，并告诉团队制作一个替换支架，而不是试图取回掉落的支架。

　　然而，工人们找不到备用支架，于是想到找霍先生，因为他在机器维修方面很有经验。

　　卡特拉万联系了霍先生，他当时在另一个地方，没有参与故障排除。

　　霍先生知道没有多余的托架了。相反，他走到机器前，想进入检修孔去取支架。

　　下午3时10分左右，许先生从维修工场取得N95口罩，并通知吴先生，他将进入舱内取回掉落的支架。

　　吴先生后来表示，霍先生声称他想进入沙井取回支架，他之前已经做过很多次了，没有任何问题。

　　吴立胜还说，他问何氏:“如果你心里死了怎么办?”

　　他说，霍先生回答说:“死吧，死吧。”

　　吴昌俊表示，他不知道何氏是否在开玩笑，但他回忆说，公司管理层曾告诉他，在与工人打交道时要用更温和的方式，因此他“不知情地”跟着何氏来到了井口。

　　霍先生戴上面具，走进了房间。他开始发抖。进入后大约30秒，他试图爬上梯子出去，但却瘫倒在了房间里，失去了意识。

　　吴先生指示其他工人呼救，并向何先生浇水，试图唤醒他。

　　他还让工人们安装鼓风机，将环境空气输送到室内。

　　新加坡民防部队很快赶到现场，救出了霍先生。他被送往黄庭芳总医院，失去知觉和脉搏，并于同日被宣布死亡。

　　死亡原因与缺氧环境下的窒息一致，而不是自然疾病过程的结果。

　　法庭获悉，当霍先生进入沙井时，沙井内的氧气含量极有可能严重下降，因此他失去了意识，昏倒而死。

　　霍先生和他的妻子有三个孩子，他的妻子只被称为何女士，他们住在新山。

　　何女士说，她的丈夫从2015年开始在公司工作，很少和她讨论工作上的事情。

　　她在调查中提出了担忧，询问她的丈夫在沙井里做什么，而他的工作范围显然不需要他这样做。

　　人力部的调查发现，何先生并没有超时工作，工作疲劳不太可能导致事故。

　　MOM对事故现场进行了模拟气体测量，结果在燃烧室底部的气体样本显示氧气浓度最低，这证实了残留的二氧化碳已经沉降在燃烧室底部附近，因为它比大气中的空气重。

　　舱底靠近霍先生呼吸区的氧气含量为13.5%，不在《工作场所安全和健康(密闭空间)条例》规定的19.5%至23.5%的氧气安全范围内。

　　根据世界卫生组织理事会关于密闭空间安全工作的技术咨询，一个人暴露在氧气浓度在12%到14%之间的环境中，会出现脉搏加快和呼吸困难。

　　对包括一氧化碳、硫化氢和甲烷在内的有害气体进行了测试，但在舱内没有检测到这些气体。

　　事故发生后，铁道部对该公司进行了检查，并在发现违规情况后发出了停工令。

　　在该公司采取控制措施防止此类事故再次发生后，该命令于2023年10月被取消。

　　这些措施包括制定有效的密闭空间方案，制定锁定程序和钥匙控制系统，以控制进入密闭空间，对工人进行再培训，使他们了解进入密闭空间的危险，并审查维修和保养工作的风险评估和安全工作程序。

　　在验尸官进行调查时，民政部正考虑对有关各方采取执法行动。

　　死因裁判官黄丽婷在她的调查结果中发现，工人们知道他们不应该进入沙井，这是一个规定的密闭空间。

　　部分原因是必须采取安全措施才能进入，也因为该公司自2019年以来一直聘请外部承包商从事涉及密闭空间的工作。

　　验尸官发现，何先生曾接受在密闭空间工作的训练，并知道在进入前必须采取什么控制措施。

　　这已经不是他第一次尝试在狭小的空间里整理作品了。

　　黄验尸官说:“在进入沙井之前，他的同事要求他不要这样做，甚至警告他，卡特拉万先生早些时候曾试图这样做，但被舱内的气体淹没了。”

　　她没有发现何先生的死亡与谋杀有关，并向何先生的家人表示哀悼。